טופס ממוחשב - פניה לקבלת סיוע


וראייטי" ישראל הינה עמותה הפועלת לרווחת ילדים ובני נוער עם צרכים מיוחדים, עד גיל 18 (נושאי העזרה מפורטים באתר זה).
אין אנו מסייעים בנושאים הבאים: סיוע כלכלי, הלוואות, מלגות, נפגעי תאונות דרכים, נפגעי פעולות איבה, שיפוצים או בנייה, דיור, ריהוט, רכב, ציוד שאינו שיקומי ותשלומים רטרואקטיביים (בגין רכישות או טיפולים).
במידה והנכם נדרשים לסיוע, נשמח לדון בבקשתכם. לצורך כך, עליכם למלא הטופס שבהמשך וכן לצרף את האישורים הבאים:
1) נא להדפיס את טופס אישור רשימת טפסים להגשה, ולסמן "+" בשורה הרלוונטית.
2) צילום ת.ז. של אחד ההורים (כולל הספח במלואו).
3) אישורים רפואיים של הילד/ה, המפרטים את מוגבלויותיו/יה, חתומים ע"י רופא.
4) המלצה חתומה ע"י רופא לסוג הטיפול/הציוד השיקומי הנדרש.
5) המלצה מגורם מקצועי לגבי המחשב הנדרש.
6) הצעת מחיר מספק הציוד או נותן השירות (ע"ג נייר לוגו של המציע) הכוללת את הפרטים הבאים כמפורט להלן.
7) שלושה תלושי שכר אחרונים של ההורים (אם עצמאים – נדרשת שומת מס עדכנית).
8) מסמכי קצבאות ביטוח לאומי (נכות, ניידות, ילדים, שארים, הבטחת הכנסה וכו'), קצבה ממשרד הדתות (ניתן להציג גם באמצעות תדפיס עו"ש מהבנק).
9) אם הטיפול לילד/ה ניתן ע"י עובד שאינו אזרח ישראלי, יש למלא את טופס הצעת מחיר מטפל (יש לצרף: אישור העסקת עובד תושב חוץ וצילום דרכון המטפל).
10) העתקי אישורים לגבי השתתפויות של גורמים נוספים: בציוד שיקומי – משרד הבריאות, קופ"ח, איל"ן וכו'. בטיפולים פארא-רפואיים – קופ"ח, ביטוח משלים, קרן מכבי וכו'.
11) תמונת הילד/ה.


וכעת למילוי הטופס:
בטופס זה, עליכם למלא את כל הפרטים הנדרשים, שדות נדרשים מסומנים בכוכבית אדומה*.
במהלך מילוי הטופס, תתבקשו למלא 6 מסכים הנוגעים לכלל פרטי הבקשה לסיוע. בסיום מילוי כל אחד מן המסכים, חובה ללחוץ על לחצן 'שמור' לפני מעבר למסך הבא.
בסיום מילוי כל המסכים, הטופס יישלח וייקלט אוטומטית במערכות "וראייטי" ישראל.
יחד עם זאת, היננו חוזרים ומזכירים כי עליכם לשלוח בדואר רגיל את יתר הטפסים הנדרשים.
 

שלבי תהליך בקשת סיוע
1. פרטי מקבל סיוע      2. אחים     3. הכנסות     4. הוצאות משפחה     5. הוצאות מקבל סיוע     6. מסמכים     7. בקשת תמיכה     8. תמיכות חיצוניות     9. סיום

פרטי מבקש הסיוע
פרטי הילד
* ת.ז. של הילד המבקש את הסיוע
* שם פרטי
* שם משפחה
* תאריך לידה
(DD/MM/YYYY)

* טלפון ראשי

* מין
הילד בחזקת
תמונת הילד

צורת קבלת עדכונים
פרטי הורים ומשפחה
שם אב
אימייל אב
נייד (אב)
טלפון בבית (אב)
טל בעבודה (אב)
פקס בבית (אב)
הערות פרטי
התקשרות
שם אם
אימייל אם
נייד (אם)
טלפון בבית (אם)
טל בעבודה (אם)
פקס בבית (אם)
פרטי המשפחה
סטאטוס משפחה
* דירה בבעלות
* משכנתא
הערות משפחה
פרטי קופת חולים
* קופת חולים
* ביטוח משלים
סוג ביטוח משלים
ביטוח נוסף
סוג ביטוח נוסף
פרטי ניידות
* אחוזי נכות
* עזרים מיוחדים
* הליכון
* כסא גלגלים
* קביים
* סיעודי לחלוטין
פרטי כתובת
סוג כתובת (ראשית)
* רחוב
במידה ואין נתון יש למלא 0
* בית
במידה ואין נתון יש למלא 0
* דירה
במידה ואין נתון יש למלא 0
* עיר
* מיקוד
חבר קיבוץ
הערות כתובת ראשית
פרטי חינוך
* סוג חינוך
שם מוסד לימודים
שעות לימודים
עיר מקום למודים
פרטי עובד/ת סוציאלי/ת (במידה וקיים)
שם עובד/ת סוציאלי/ת
מקום עבודה
טלפון
נייד
פקס